Новости клиники Artocclusion

Сплинт терапия как метод лечения дисфункции ВНЧС

Сплинт-терапия как метод лечения дисфункций ВНЧС
Авторы статьи – Елена Силантьева, врач высшей категории, к. м. н., и Роберт Адамян, главный врач клиники цифровой гнатологии Artocclusion, разобрали лечение дисфункции ВНЧС. Читайте, как диагностировать дисфункцию ВНЧС, какие аппараты необходимы в практике стоматолога-гнатолога. Какие выделяют концепции лечения дисфункции и как составить план ведения пациента по каждой из них. Бонусом — памятки по обследованию пациентов с дисфункцией ВНЧС и рекомендации при сплинт-терапии.
Категория возрастная взрослые, дети
Врач врач-стоматолог, врач-стоматолог детский, врач – стоматолог-ортопед, врач – стоматолог-терапевт, врач – стоматолог-хирург
Диагнозы МКБ-10
 K07.6Болезни височно-нижнечелюстного сустава
Диагнозы МКБ-11
 DA0E.8Temporomandibular joint disorders
В чем сложность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Заболевания ВНЧС
Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — сложная, междисциплинарная проблема современной медицины, которая приводит к серьезным нарушениям в челюстно-лицевой области и в жизненно важных функциях, таких как дыхание, питание, образование речи. Заболевания ВНЧС нередко сопровождаются болью, психоэмоциональными расстройствами и ухудшают социальный статус человека [1, 2, 3].
Патология ВНЧС возникает во всех структурах сочленения:
1. Мягкотканные: диск, связки, капсула.
2. Костные.
3. Мышцы: жевательные, дна полости, шеи и другие [1, 2, 4].
Внимание
При патологиях ВНЧС меняется функционирование нижней челюсти и опорно-двигательного аппарата
Выделяют две группы заболеваний ВНЧС. Первая — артикулярные или интракапсулярные — заболевания, при которых врач наблюдает поражение суставных тканей. К ним относятся артриты, внутренние нарушения, артрозы, остеоартрозы,
анкилозы. Вторая группа — неартикулярные или экстракапсулярные — заболевания без поражения структур сустава, обусловленные патологией жевательных мышц. Например, синдром болевой дисфункции ВНЧС, миалгии, контрактуры мышц.
Внимание
В литературе встречается более 30 названий функциональной патологии:
дисфункция ВНЧС, мышечная дисфункция ВНЧС, миофасциальный болевой синдром челюстно-лицевой области, темпоромандибулярная дисфункция, синдром болевой дисфункции ВНЧС и другие.
Из-за этого врач испытывает определенные трудности в понимании патологических процессов и механизмов развития, что приводит к диагностическим ошибкам и не всегда неадекватной терапии заболевания.
Почему возникают патологии ВНЧС
Этиология и патогенез заболеваний ВНЧС
Факторы, которые приводят к заболеваниям ВНЧС.
Местные факторы: окклюзионные нарушения, нарушения физиологического состояния жевательной мускулатуры, изменения пространственного положения нижней челюсти и функционального взаимодействия суставных элементов, острые и хронические травмы сустава, ротовые парафункциональные привычки и др.
Общие факторы: системные заболевания соединительной ткани, нейрогормональные и метаболические нарушения, заболевания опорно-двигательного аппарата, включая позвоночник, инфекционные заболевания.
Психоэмоциональные факторы: стресс, беспокойство, депрессия, нарушение сна.
Внимание
Нарушение окклюзии — непосредственная причина развития мышечно-суставной дисфункции
Также к дисфункции ВНЧС приводят окклюзионные, мышечные, вертеброгенные, неврогенные, психогенные, посттравматические, общесоматические факторы. Сюда же относятся гиперактивность жевательных мышц и гипермобильность суставов, особенно в сочетании с общей слабостью соединительной ткани.
Физиологическая окклюзия формируется не только благодаря правильному расположению зубов в зубной дуге или при множественном точечном контакте, но и при правильно сформированной окклюзионной плоскости, мышечном покое и центральном
или мезиальном расположении головки сустава в центре шарнирно-орбитальной плоскости.
При патологии окклюзии, например, повышенное стирание зубов, утрата дистальной окклюзионной опоры, врач может наблюдать снижение высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ). Это сопровождается дорсальным смещением головок нижней челюсти с соответствующим удлинением наружных крыловидных мышц и повышением их тонуса. По результатам электромиографических исследований у пациентов с симптомами мышечно-суставной дисфункции наблюдают увеличение продолжительности фазы активности мышц, а также увеличение мышечной асимметрии и дискоординацию функции жевательных мышц. От протяженности дефекта зубного ряда зависит функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области — электрический биопотенциал. По мнению д. м. н. профессора Василия Семкина, в большинстве случаев дисфункция ВНЧС обусловлена различной степенью смещения суставного диска вперед по отношению к головке нижней челюсти под воздействием спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы.
Как проявляется дисфункция ВНЧС
Клиническая картина дисфункции ВНЧС
В клинической картине дисфункции ВНЧС два периода.
Период 1: дисфункция ВНЧС без боли в челюстно-лицевой области.
Период 2: болезненный спазм жевательных мышц, который сопровождается выраженными болевыми ощущениями, иногда с иррадиацией боли в различные участки: зубы, висок, ухо, шею, спину, руки. Затрудненное открывание рта, боли в области ВНЧС при жевании, а также болезненные щелчки и хрусты при открывании рта в области ВНЧС.
В двух периодах выявляют триггерные точки в жевательных мышцах, нарушение движения нижней челюсти: вынужденные отклонения нижней челюсти от линии центра при открывании и закрывании рта — девиация, дефлекция. Иногда определяется патологический шум при движениях нижней челюсти.
Внимание
К другим симптомам патологии относят головокружение, шум или звон в ушах, нарушение сна, депрессию, бруксизм, апноэ во сне
Боль в области ВНЧС может спровоцировать спазм мышц — «миогенная боль». Боль, которая возникает в мягких тканях сустава, — «артрогенная боль». Причины миогенной боли в челюстно-лицевой области при дисфункции ВНЧС: травма мышцы в результате резкого перенапряжения (при откусывании твердой пищи), психоэмоционального возбуждения, патология позвоночника: нарушения осанки, сколиозы, остеохондрозы, вредные привычки, например, жевать на одной стороне. Артрогенная боль возникает
за счет травмы мягких тканей сустава при изменении своего положения головкой нижней челюсти. Например, смещение назад при патологии прикуса. При этом врач наблюдает клиническую картину как при болезни уха.
Как обследовать пациента с дисфункцией ВНЧС
Диагностика дисфункции ВНЧС
Внимание
Около 75—80% пациентов не предъявляют жалоб на начальных стадиях заболевания
В связи с полиэтиологическим характером дисфункции ВНЧС в процессе диагностики необходимо выявить факторы, которые привели к развитию заболевания: состояние мышечной системы и позвоночника, анатомических структур сустава, вид окклюзии, психоэмоциональное состояние пациента.
Обязательные этапы клинического обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС представлены в памятке 1.
Дополнительные методы обследования: рентгенологические — ортопантомография, панорамная зонография, томография ВНЧС, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
Внимание
«Золотой стандарт» исследования при поражении мягкотканных структур ВНЧС — магнитно-резонансная томография (МРТ)
Обеспечивает визуализацию внутрисуставного диска, связок и капсулы сочленения.
Функциональные методы исследования: электромиография жевательных мышц, аксиография, МРI-анализ (индикатор положения нижней челюсти), анализ гипсовых моделей в артикуляторе для изучения статической и динамической окклюзии, аудиография суставных звуковых явлений и др. В последнее время для диагностики внутренних нарушений сустава используют эндоскопический метод.
В чем заключается лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС
Лечение пациента с дисфункцией ВНЧС
В лечении дисфункции ВНЧС участвуют стоматолог – гнатолог-ортопед, стоматолог-терапевт, ортодонт, ортопед, хирург, челюстно-лицевой хирург, физиотерапевт, невролог, оториларинголог, врач лечебной физкультуры и др.
В первую очередь стоматолог оценивает местный стоматологический статус: есть ли пломбы, которые завышают прикус, протезы с дефектами, деформации зубных рядов, челюстей, изменения межальвеолярного расстояния, и устраняет их.
В ряде случаев пациента отправляют на консультацию к другим специалистам — рентгенолог, отоларинголог, невролог, мануальный терапевт, остеопат, ревматолог, психотерапевт.
Мнение
В чем сложность лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС?
Роберт Адамян - Врач гнатолог-ортопед, основатель и главный врач центра гнатологии Artocclusion, соавтор двух патентов РФ
На сегодняшний день существует две принципиально разные концепции в гнатологии. Одна из них — поиск мышечного центра путем воздействия тока на нервные окончания. За счет этого происходит «стирание» мышечной памяти и ее перестройка в новом положении. Такая концепция называется нейромышечной. Альтернативная концепция — поиск терапевтического положения нижней челюсти путем ориентирования головки нижней челюсти в центральном положении относительно шарнирно-орбитальной плоскости. Это концепция Рудольфа Славичека, профессора, австрийского гнатолога. Эти концепции значительно отличаются между собой как на этапах диагностики, так и на этапах лечения, что и приводит врачей к диссонансу, как лечить пациента и какой концепции следовать. Но основная проблема — как воздействовать на биомеханику ВНЧС с разных сторон: как с нейромышечной, так и с костной. К сожалению, на сегодняшний день следование одной из этих концепций не позволит получить комплексного подхода при лечении дисфункции ВНЧС. Мы работаем со структурами, которые не визуализируются, часто полагаемся на чувства и ощущения пациента, которые не всегда объективны. В итоге это приводит к несостоятельности лечения и к негативному опыту и для пациента, и для доктора. Мы получаем еще одну преграду на пути ведения и лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС — накопленный негативный опыт, который проявляется в психосоматических расстройствах и приводит в тяжелых случаях к отказу от лечения.
Также кабинет или клиника должна иметь дорогостоящее оборудование, например, аксиограф (кондилограф), если речь идет о концепции Славичека, или же аппарат K7 для лечения по нейромышечной концепции, артикуляторы, лицевую дугу – миограф.
После диагностики и выбора плана лечения необходимо правильно изготовить сплинт или коронки. Успех лечения косвенно зависит от того, насколько правильно изготовят изделия
в зуботехнической лаборатории. Это достаточно сложная задача, ведь у зубных техников нет знаний по гнатологии. Поэтому приходится либо обучать техника «под себя», либо делать все самому.
Внимание
Основная задача лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС — нормализация положения нижней челюсти и расслабление жевательных мышц
Этого можно добиться с помощью сплинт-терапии.
Что такое сплинт-терапия
В чем заключается сплинт-терапия
Определение
Сплинт-терапия — это комплекс лечебных мероприятий, направленный на нормализацию функционирования жевательного аппарата и соотношения ВНЧС с помощью окклюзионной шины
При сплинт-терапии происходит изменение работы мышц челюстно-лицевой области и восстанавливается нормальное движение нижней челюсти.
Внимание
Сплинт-терапию применяют, когда есть изменения в мышцах и нарушения окклюзии без поражения тканей самого сустава
Показания к использованию окклюзионных шин
Показание 1. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС.
Показание 2. Внутренние нарушения взаимного расположения элементов ВНЧС: суставной шум, блокировка движений нижней челюсти.
Показание 3. Бруксизм — для предохранения зубов от повреждений.
Показание 4. Подготовка пациента к хирургической операции для исправления прикуса (ортогнатическая хирургия) и обширной окклюзионной реконструкции.
Показание 5. Выяснение происхождения шума в ушах и при неуточненных мигренях с диагностической целью.
Внимание
Противопоказания к сплинт-терапии:
повышенная активность мышц губ, языка, щек, острые артриты, психогенные факторы.
Сплинт (окклюзионная каппа) меняет смыкание зубов пациента и изменяет работу жевательных мышц, равномерно распределяет жевательную нагрузку на зубы, ткани пародонта, ВНЧС, которая возникает при жевании, разговоре, глотании. Окклюзионную каппу применяют самостоятельно в качестве монотерапии или в составе комплексной терапии совместно с другими методами лечения дисфункции ВНЧС — избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов, физиотерапия, массаж, миогимнастика, лекарственные препараты, психотерапия и др.
Виды сплинт-устройств
Релаксационные — расслабляющие. Без отпечатков окклюзионной поверхности зубов.
Что делают: устраняют спазм жевательных мышц, при этом уменьшается или исчезает дискомфорт во время пережевывания пищи. Постепенно головка нижней челюсти устанавливается в центральное физиологическое положение. Зубы контактируют с плоской поверхностью шины. Рекомендуют на ночь и в напряженных ситуациях.
Разобщающие в привычном положении нижней челюсти. На каппах неглубокие отпечатки бугорков противолежащих зубов.
Что делают: разобщают зубы при снижении межальвеолярного расстояния. Применяют при бруксизме в сочетании со снижением высоты прикуса. Носить шину нужно как можно чаще.
Стабилизирующие. На шине есть небольшие отпечатки вершин бугорков и отчетливое фронтально-клыковое ведение.
Что делают: стабилизируют положение нижней челюсти после снижения мышечного тонуса. Обеспечивают правильное расположение головки нижней челюсти в суставе, обычно их изготавливают на нижний зубной ряд. Носить шину нужно как можно чаще.
Репозиционные. На шине глубокие отпечатки вершин боковых зубов в определенном положении нижней челюсти.
Что делают: устанавливают головку нижней челюсти в правильное положение для снятия нагрузки с тканей сустава. Происходит вправление переднего смещения суставного диска. Назначается строго на 24 часа в сутки, в том числе и при приеме пищи, снимать ее можно только во время чистки зубов.


Внимание
Существуют стандартные сплинты и индивидуальные сплинты, которые изготавливают на артикуляторе
Совет
При мышечных нарушениях используйте релаксационные разобщающие и стабилизирующие шины, а при суставных симптомах — репозиционные шины.
Побочные действия сплинт-терапии: изменение окклюзионной высоты, функциональная недостаточность при длительном применении, повышенная чувствительность тканей пародонта, изменение речи, эстетические нарушения, появление психологической зависимости.
Какого результата ждать от сплинт-терапии:
1. Открывание рта в полном объеме.
2. Исчезновение щелчков и хрустов в ВНЧС.
3. Расслабление жевательной группы мышц.
4. Позиционирование нижней челюсти в терапевтическом положении.
Этапы изготовления сплинта
Этап 1. Перед изготовлением сплинта врач проводит комплексную диагностику зубочелюстной системы. По результатам, которые получили в ходе диагностики, стоматолог настраивает артикулятор по индивидуальным параметрам: SSI (сагиттальный суставной путь), TSI (трансверсальный суставной путь, или угол Беннета), ISS (начальный боковой сдвиг). Также врач определяет положение нижней челюсти, которое запрограммируют в сплинте.
Внимание
Если врач придерживается нейромышечной теории, то в сплинте запрограммируют положение мышечного центра, которое получили после TENS-терапии
Если выбирают теорию Славичека, то в сплинте программируют положение головки сустава в центре шарнирно-орбитальной плоскости, которое получили после аксиографии.
Этап 2. С помощью лицевой дуги врач переносит в артикулятор положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа.
Этап 3. Врач снимает оттиски с верхней и нижней челюсти для изготовления диагностических моделей, на которых будут изготавливать сплинт.
Этап 4. Регистрирует центральное соотношение.
Этап 5. Передает все данные в лабораторию для изготовления сплинта.
После того как изготовили сплинт, пациента приглашают на прием. Врач проводит припасовку сплинта: проверка прилегания к зубам, точное позиционирование нижней челюсти в запрограммированном положении. После чего проводят коррекцию сплинта раз
в две недели. Пациент получает рекомендации по использованию сплинта и уходу за ним (памятка 2).
Мнение
Как в своей практике вы применяете сплинт-терапию?
Роберт Адамян - Врач гнатолог-ортопед, основатель и главный врач центра гнатологии Artocclusion, соавтор двух патентов РФ
Сплинт-терапия начинается с того момента, когда пациенту отдают каппу, и длится от одного до шести месяцев. Как правило, если за шесть месяцев врач не достиг положительного результата, скорее всего, сплинт-терапия не поможет. Другой вариант — тактика лечения изначально идет не в правильном направлении.
Суть ведения пациента при сплинт-терапии заключается в коррекциях и действиях, которые при этом выполняет врач. Коррекция сплинта состоит из двух возможных действий: пришлифовывания суперконтактов или наращивания в области недостающих контактов.
После того как мы сдали сплинт пациенту, приглашаем на первую коррекцию через две недели вне зависимости от сложности клинического случая. Что спросить у пациента на приеме: каковы его ощущения, что поменялось, как сейчас смыкаются зубы, есть ли уменьшение боли и т. д. Врач оценивает, есть ли положительная динамика. В любом случае после опроса проводим коррекцию сплинта. Берем артикуляционную бумагу 200 мкр + 8 мкр разного цвета. Просим сначала пациента постучать сплинтом по копирке 200 мкр, потом берем 8 микрон и просим еще раз пациента постучать по сплинту. Определяем, где есть суперконтакты, и проводим их пришлифовывания до тех пор, пока контакты не станут равномерными по всей поверхности сплинта на уровне 8 мкр. Если при простукивании вы отчетливо видите, что с одной стороны есть контакт, а с другой нет, необходимо провести наращивание объема в этой области при помощи прозрачной перебазированной пластмассы до равномерного смыкания зубов по всей поверхности сплинта. Далее назначаем пациенту коррекцию через две недели. Так проводим коррекции до тех пор, пока у пациента полностью не пройдут симптомы, с которыми он обратился, или значительно улучшится клиническая картина. Это сигнал к тому, что сплинт-терапию можно завершить и перейти на следующий этап лечения.
Возможные тактики лечения на следующих этапах:
1. Ортодонтическое лечение при помощи брекетов или элайнеров.
2. Ортодонтическое лечение с последующим микропротезированием.
3. Тотальное или частичное протезирование.
Читайте больше информации для стоматологов в специальной подборке.
© Материал из Справочной системы «Консилиум» https://vip.1crs.ru Дата копирования: 24.06.2022
Стоматология